■ ＡＷＡＲＤ申請書 ■
　　　　  年　　月　　日
　久慈サンキスト倶楽部 様
    　　 ………私は 貴倶楽部ＡＷＡＲＤ規約の規定により申請します………………
 【申請するアワードの名称】
　　 
      ＊□ Ａ ＹＥＡＲ ３６５ ＡＷＡＲＤ   □金賞　□銀賞　□銅賞                                   
            　  *希望する特記事項：                                                                 
      ＊□ 道の駅ＱＲＶ ＡＷＡＲＤ     　*申請するポイント数《　　　   》
            　  *最終交信日：  　　年　  月  　日． *特記事項：                                     
      ＊□ 道の駅 年間交信賞　　　　     *申請するポイント数《　　　   》
            　  *最終交信日： 　 　年 　 月  　日． *特記事項：                                     
      ＊□ 道の駅ＱＲＶ 全移動部門       *申請するポイント数《　　　   》
            　  *最終交信日： 　 　年 　 月 　 日． *特記事項：                                     
      ＊□ 道の駅ＱＲＶ ＣＷ部門         *申請するポイント数《　　　   》
             　 *最終交信日：  　　年  　月  　日． *特記事項：                                     
      ＊□ 道の駅 全エリア部門
            　  *希望する特記事項：                                                                 
      ＊□ 道の駅 都道府県部門
            　  *希望する特記事項：                                                                 
      ＊□ 道の駅 周波数部門   *申請する周波数帯：     　  MHz                                      
            　  *最終交信日： 　 　年  　月 　 日． *特記事項：                                     
      ＊□ 道の駅 都道府県別 パーフェクト賞
            　  *申請する都道府県名：
             　 *希望する特記事項：                                                                 
      ＊□ 全国道の駅 パーフェクト賞
            　  *希望する特記事項：                                                                 
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 【同封リスト】
         □ 申請料：            円   □為替 □現金 （切手代用は出来ません）
         □ 切　手：            円代
         □ 申請にかかわる QSLカード：  　　　ポイント（エリア順に必ず並べる事） 
         □ カード返送用 SASE封筒（返送希望者は必ず必要）
         □ 事務局発行のチェックリスト（追加申請の場合）
         □ リスト：年間交信賞 / 365AWARD  申請時は必要です
                　     
 《アワードお送りするため、名前、コールサインは明瞭にお願いします》
                           
   呼出符号：　           氏名：　   　　　　   　　 電話：
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  【申請者住所】〒：
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  　  フリガナ
     　氏  名：                　　　　　　 　　 様
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　　 【郵便屋さんにお願い　賞状に付き折り曲げないでください】